의료대란의 시기에 한국의료의 무상화전략은 가능한가?

1. 의료대란의 본질: 노정 갈등 너머 자본주의 의료 민영화

2024년 3월 정부의 “의사 인력증대” 발표에 따른 병원의 전공의들과 의대생들의 전면 반대, 이후 약 9개월 동안의 의료대란이 지속되면서 그동안 쌓아왔던 한국의 의료가 무너지고 있다는 우려들이 쏟아지고 있다.

이번 의료대란은 거대 대형병원들을 소유하고 있는 의료자본들이 이윤 창출을 위해 더 많은 대형병원을 건설할 계획을 세우면서 의료인력의 공급원이 필요했던 문제와 맞물려 있어서 단순히 정부와 의사들의 표면적인 갈등만이 아닌 자본주의 사회의 의료민영화 문제가 깊숙하게 내재된 것이다. 한국의 의료는 자본주의 의료체계 하에서 의료자본이 거대 증대함에 따라 자본주의화가 더욱 심화되는 양상으로 가고 있는 데, 이는 소규모 자영업 의사들의 몰락과 의사들의 대형화된 의료자본(병원)으로의 편입으로 가고 있는 것이고, 의대정원증대는 현 정부가 이러한 자본의 요구를 적극 반영한 결과이다.

‘의사의료중단’으로 응급실 진료 못한다고 밝힌 병원의 배너. 출처: 연합뉴스.

이러한 의료대란으로 한국의 의료가 무너지고 있다는 우려들이 있다. 한국 의료의 가장 큰 장점은 한국에서 단일 재원 마련기관으로 사회보험 성격을 띤 ‘국민건강보험제도’가 있다는 것이다. 이 장점으로 한국의 의료제도는 WHO를 위시하여 전세계적으로도 좋은 의료제도의 사례로 자주 인용되기도 한다. 한국의 국민건강보험제도는 사회보험제도에 의해 보험료를 사회적으로 모아서 확보하고 있다. 이러한 특징으로 인해 한국의 의료제도는 사회보험에 근거한다고 말한다. 

그러나 이러한 큰 장점에도 불구하고, 큰 단점이 있는데, 의료의 공급에 있어서 개별 의사와 개별 의료자본에게 ‘행위별 수가제’에 의한 ‘직접 지불’ 형식을 취하고 있다는데 있다. ‘국민건강보험기관’이 의료서비스를 받은 사람들의 비용을 행위별수가제에 근거하여 일정 정도 개별 의원, 병원, 대형병원들에 지불하고, 이에 따라 의료서비스를 받은 사람들도 본인부담금을 개별의원, 병원 대형병원들에 지불하는 것이다. 이러한 행위별수가제와 직접 지불형식의 의료 공급체계로 인해 한국의 의료제도는 또한 사유화(민영화)되어 있는 것이다. 개별 의사들이나 의료자본이 사유화된 병·의원을 세우고 의료상품화를 통해 이윤을 창출할 수 있는 구조가 마련되는 것이다.  

이러한 한국의료의 사회화와 사유화의 이중성, 모순은 끊임없이 의료 수요자인 국민들과 의료 공급자인 의사들 사이에 갈등을 야기해왔다. 국민들은 사회보험료를 내고 있는데도 본인부담금이 증가하는 데에 따른 고통을 겪어야 했고, 의사들은 “행위별수가제”와 “직접 지불”형식의 의료 공급체계로 의료의 상품화를 통해 돈을 벌 수 있다는 혜택이 있었고, “낮은 수가제도”로 인해 제대로 된 의료행위보다는 여러 가지의 다른 경로를 통해 돈을 벌 수 있는 방법들을 사용해 왔다. 예를 들면, 환자 수요 창출 및 과잉진료, 병·의원에서 일하는 의사인력들의 장시간 노동, 인기 임상 과에의 편중 등이 그것들이다. 자본화된 병원들은 수련하는 전공의들의 남용(장시간 노동, 노동강도 증대 등)을 통해 비용을 줄이고 이윤을 창출해왔다.  

2. 새로운 의료제도의 기회: 의료공공화, 의료무상화의 필요성 대두

정부의 의사인력 증대는 의료 자본주의화를 더욱 촉진할 것이며 한국의 한국의료의 모순을 더욱 심화시킬 것이다. 한국의 의료제도가 무너지고 있다. 무너지고 있는 낡은 자본주의적 의료 제도는 이제 새로 세울 수도 없다. 그러므로 우리는 새로운 제도를 모색해야 한다. 의료대란에 대한 대안으로 “의료 공공화”가 모색되어야한다. 하지만 “의료 공공화”를 주장하는 사람들이나 단체들의 의료 공공화의 내용, 규모, 정도가 다 다르고 다양하다. 

이 글의 저자는 “의료 공공화”의 좀 더 확장된 개념으로 “의료 무상화”를 파악해보고자 한다. 무상의료제도가 도입된다면 의료는 의료 상품화로 자본주의 사회의 경쟁이 치열해지는 회오리 바람에 휘말리지 않아도 되며, 대중들에게 필요한 필수의료를 중심으로 제공될 수 있고, 또한 인류의 기본권인 건강권을 확보하기위한 목적으로 사용될 수 있을 것이다. 

의료가 공공화되어 있고, 의료서비스를 무상으로 공급할 수 있다면 의료는 사용하는 사람들의 필요에 따라 공급될 수 있기 때문에 의료대란과도 같은 것을 겪지 않아도 될 것이다. 국민들은 의사들의 파업으로 인해 의료서비스를 받지 못하여 고통을 당하는 일이 없을 것이며, 의료제공자들인 의사들도 의료의 진정한 목적인 인류의 질병 예방·치료·재활을 위해 자신을 헌신할 자세가 되어 있는 정의롭고 사명감 있는 의사들만이 계속 남아서 의료서비스를 제공할 것이기 때문이다. 

한국에서도 1980~90년대에 국민건강보험제도가 시작된지 얼마 되지 않은 시기에 “무상의료제도”, “조세제도에 기반한 의료재원마련” 등에 대한 논의들이 있었으나 이후 발전되지는 못했었다. 이제 이러한 논의들을 다시 새롭게 마련해야할 때가 왔다. “의료 무상화”제도는 이러한 측면에서 그 가능성을 다시 한번 확인해보고 실천방안을 모색해봐야 할 제도이다. 지금까지 “의료 무상화”제도는 실행하면 좋지만 낮은 생산력과 부족한 재원으로 실시하기 어려운 점이 있었다. 과연 지금의 생산력과 재원으로 불가능한가?

지난 2월 보건복지부가 간호사 한시적 의사업무 일부실시 방침을 내리자 간호사회등이 “불법편법 의사 업무 대행”이라며 비판하는 기자회견을 열었다. 출처: 연합뉴스

3. 의료무상화 전략: WHO 제안들을 중심으로 

세계보건기구(WHO)는 1970년대부터 “모두를 위한 건강(Health for All)”을 목표로 하는 “보편적 의료 (Universial Health Care)”를 전략으로 내세우고 있다. 세계보건기구에서 내세우는 무상 의료 전략과 행동 지침을 보면, 의료 생산력이 발전한 지금의 시기에는 훨씬 가능해지고 있다고 볼 수 있다.   

무상의료 서비스(Free Health Care) 제도는 이미 영국, 캐나다 오스트렐리아, 노르웨이, 독일, 프랑스, 스웨덴, 쿠바 등 여러 국가들에서 실시하고 있고, 서아프리카의 여러 국가들에서도 시도가 되었던 정책이다. 

무상의료 서비스 제도는 의료서비스를 이용하려는 사람들의 재정적 장벽을 줄이는 것을 목표로, 인구집단의 모든 사람들에게 의료서비스를 무상으로 제공하는 제도로, 의료 사용자로부터 공식적인 비용(의료비) 청구를 없애는 것이다. 무상 의료 서비스 정책은 본인부담금과 같은 의료비의 “직불(직접 지불)”을 감당하기 어려운 저소득 집단이나 취약집단에게 의료서비스를 제공할 수 있는 제도이다.

무상의료 서비스 제도는 모든 의료 서비스에 실시할수도 있고, 우선적으로 일차 진료 수준, 일부 인구 집단, 모든 사람을 위한 일부 서비스 또는 의료 또는 경제적 취약성을 특징으로 하는 특정 인구 집단을 위한 일부 서비스에 적용될 수 있다. 당장 시행해 볼 수 있는 무상 의료 서비스를 예를 들자면, 산전 치료, 제왕절개, 5세 미만 영유아를 위한 의료서비스, 65세 이상 노인을 위한 의료서비스 등이다. 이러한 서비스는 특히 취약한 것으로 간주되는 인구 집단, 특히 저소득층을 보호하기 위해 선택될 수 있다.  

이러한 무상의료 서비스 제도를 세우는데 가장 중요한 것은 충분한 재원 조달과 의료 생산수단의 공공화다. 무상의료 서비스 정책을 세우기위해서 세금이나 사회보험료 등을 통한 충분한 재원 조달이 필요하며, 의료생산수단의 공공화를 통해서 의료 서비스를 제공하는 의료 기관들과 의료인력들의 공공화된 역량을 강화해야 한다.  

여기서 가장 중요한 것은 무상의료 서비스 제도를 세우기 위해서 기존 의료체계를 그대로 둔 채 일부 요소에서만 무상의료 서비스를 실시하는 것은 충분하지 못한 점이 있다는 것이다. 그러므로 중앙 차원에서 조세제도나 사회보험제도를 통한 재정 확보, 의료시설, 의료자원, 의료인력의 국유화· 공공화를 통해서 전체 보건의료체계를 공공화된 체계로 만들어야 의료 재원이 중앙에서 지역으로 전달되고, 의료 서비스가 무상으로 제공될 수 있는 경로가 확보될 것이다. 

세계보건기구는 ‘무상의료’가 공허한 선언이 되지 않으려면 중앙수준에서 예산확보가 중요하다고 강조한다, 또한 무상 의료 서비스 제도의 성공적인 시행을 위해서는 첫째, 무상의료 서비스로 인한 수익 손실을 보상하기 위해 충분한 재원이 제공되고 시설 수준으로 효과적으로 이전되어야 하고, 둘째, 약속된 무료 서비스를 효과적으로 구매하고 이를 통해 의료 종사자가 원하는 활용도를 높이고 사용자에게 책임을 증진할 수 있도록 공급자 지불 방법이 마련되어야 하고, 의료 공급자에 대한 인센티브를 제공하는 것이 필요하며, 셋째, 의료 서비스를 이용할 수 있도록 개선하고 제공하기 위한 노력이 필요하며, 가장 멀리 떨어져 있고 취약한 인구 집단에게 더 가까이 다가갈 수 있도록 하기 위한 노력이 필요하다고 강조한다 (Mathauer, Mathivet, Kutzin. WHO 2017). 

무상의료 서비스 제도는 재원이 많이 필요한 것으로 생각해볼 수 있지만, 잘 설계되고 실행된다면 오히려 적은 자원을 유용하게 사용할 수 있으며, 자원이 부족한 국가에서 적용 범위를 확대할 수 있어서 모든 사람에게 접근하는 보편적 의료(Universal Health Care)로 나아갈 수 있는 전략이 될 수 있다 (Mathauer, Mathivet, Kutzin. WHO 2017).  

4. 세계 여러 국가들의 사례: 영국, 중국, 미국 

의료 무상화를 시행하고 있는 국가들의 보건의료제도 사례들중 하나로 영국의 제도를 보면 다음과 같다. 

영국의 경우, 국가보건서비스(National Health Service)를 위한 공공자금은 일반세금을 통해서 확보되는데, 이 세입의 약 3분의 2를 차지하는 3대 세금은 소득세(income tax), 국민 보험 기여금(national insurance contributions), 부가가치세(value-added taxes)이다(WHO 2022). 

영국의 2019년 의료비 지출은 GDP의 10.2%를 차지한다. 이는 WHO 유럽 지역에서 8번째로 높은 수치이다. 영국의 1인당 의료비 지출은 미화 5087달러 이상으로 독일과 프랑스보다는 낮지만 EU/EA 평균보다는 높다. 영국의 총 의료비 지출 중 공적 자금에서 발생하는 비율은 EU/EEA 평균보다 높으며, 독일과 비슷하지만 스웨덴, 노르웨이, 덴마크를 포함한 대부분의 스칸디나비아 국가(현재 의료비 지출의 79.5%)보다는 낮다(현재 의료비 지출의 79.5%). 의료비 총 지출에서 차지하는 본인 부담금은 2005년 이후 증가하여 2019년에 17%에 달했으며(그림 3), 민간 보험은 2000년 이후 감소하여 의료비 총 지출의 2.8%에 달했다. 민간 의료 보험은 일반적으로 국가보건서비스가 제공하지 않는 일부 서비스에 자금을 조달하거나 NHS가 보장하는 서비스에 더 빠르게 액세스하는 데 사용된다(WHO 2022). 

영국의 국가보건서비스는 국적이나 이민 신분에 관계없이 모든 개인은 1차, 응급 및 의무 정신과 치료를 무료로 받을 수 있다. 2차 치료 서비스에 대한 보장은 일반 거주자, 즉 영국에 정상적으로 거주하는 모든 사람에게 해당된다(WHO 2022). 영국의 의사 수는 2019년 인구 1000명당 2.95명이고, 간호사 수는 2018년 인구 1000명당 7.78명이다(WHO 2022). 

1차 진료 의사는 주로 위험 조정 인두제(risk-adjusted capitation)를 통해 급여를 받고 있으며, 일부는 예방 접종과 같은 경우 행위별수가제(fee for service)를 통한 수수료를 받고 있다. 행위별 수수료는 감소하고 있고, 일반의가 급여 의사로 일하는 추세가 증가하고 있다. 병원 전문의는 영국에서는 인센티브를 포함하여 봉급제도에 의해서 임금을 받고 있다. 병원 급성기 치료의 경우 입원 및 외래 진료 모두에 대한 결과 지불 프로그램(Payment by Results program (in England))에 명시된 가격표에 따라 ’치료 단위에 대한 활동 기반 급여(activity-based payments for units of care delivered )‘가 제공된다. NHS에서 근무하는 치과의사는 활동 기반 급여(activity-based payments)를 받는 반면, 약사는 유보 이익(약물에 대해 그들이 지불하는 금액과 보건부가 상환하는 금액 간의 차이(retained profits (difference between what they pay for drugs and the amount the Department of Health and Social Care reimburses them)), 고정 예산(fixed budgets), 행위별수가제(fee-for-service), 활동 기반 급여 급여(pay-for-performance) 및 일반의약품에 대한 급여(payments for over-the-counter medications)를 조합하여 받는다 (WHO 2022).

1990년대 후반부터 영국에서는 잉글랜드, 스코틀랜드, 웨일즈, 북아일랜드의 정부는 보건 의료 개혁에 대해 서로 다른 접근 방식을 취하고 있는데, 주로 통합 공동 위원회로 알려진 기관을 설립하여 NHS와 지역 당국 간의 보건 및 사회 복지를 위한 공동 작업 촉진(스코틀랜드), NHS가 구조적 개편 및 보건 및 사회복지서비스를 제공할 책임있는 통합치료시스템 확대(잉글랜드), 지역 서비스 계획 및 개발을 담당하는 지역 파트너십 위원회 설립(웨일즈), 5개 지역 통합 파트너십 위원회 설립을 중심으로 지역 인구의 건강과 복지 향상을 담당하는 새로운 계획 모델을 개발하기 위한 협의 (북아일랜드) 등이 이루어지고 있다(WHO 2022). 
또한 코로나19 팬데믹은 영국 국가 전략과 계획에 명시된 목표에 큰 차질을 빚었지만, 1차 의료 서비스에 액세스하기 위한 원격 상담 및 온라인 도구 사용, 보건 및 사회적 의료 서비스 간의 통합 확대와 같은 개발도 가속화되고 있다(WHO 2022).

세계보건기구는 보편적 보험으로 나아가는 과정에서 의료 재정 조달 방식을 개혁하고 있는 국가들의 예로서, 가장 중요한 글로벌 경제 국가들 가운데 중국과 미국을 들고 있다.
2009년 4월, 중국 정부는 2020년(25년)까지 모든 도시와 농촌 주민에게 “안전하고 효과적이며 편리하며 저렴한” 의료 서비스를 제공할 계획을 발표했다. 이 개혁이 완전히 시행되면 1978년에 도입된 보건에 대한 시장 기반 메커니즘이 종료될 것으로 보고 있다. 중국은 그 이전에 정부가 전체 인구에게 기본적이지만 본질적으로 무료 의료 서비스를 제공했지만, 새로운 시장 기반 접근 방식으로 인해 1980년 전체 의료 지출의 20% 미만에서 2000년 60%로 직접 지불금이 크게 증가하여 많은 사람들이 치명적인 의료 비용에 직면하게 되었다. 또한 새로운 접근 방식은 병원이 환자 비용으로 생존해야 한다는 것을 의미했으며, 이로 인해 의사들은 임상적 효능보다는 수익 창출 잠재력에 따라 의약품과 치료제를 처방해야 한다는 압박을 받았다. 중국 정부는 이러한 문제를 해결하기 위해 의료개혁을 단행했는데, 2003년 농촌 인구의 수요를 충족하기 위해 시작된 새로운 협동 의료 제도와 2007년 79개 도시에서 시범 운영된 도시민 기본 의료 보험 제도가 최신 개혁의 핵심이다. 중국 정부는 직불금에 대한 의존도를 낮추고 공식 보험에 가입하는 인구 비율을 2003년 15%에서 2011년까지 90%로 늘리고 시간이 지남에 따라 서비스 및 재정적 위험 보호에 대한 접근성을 확대하는 것을 목표로 하고 있다(WHO 2010).

최근 미국의 의료 금융 개혁은 2019년(27년)까지 이전에 보험에 가입하지 않은 약 3,200만 명의 사람들에게 보험 적용 범위를 확대하고 있다. 2010년 3월, 버락 오바마 대통령은 의료 보험에 가입하지 않은 미국인 약 3,200만 명에게 의료 보험 적용을 확대하는 개혁 법안에 미국법에 서명했다. 또한 메디케이드 자격 기준 완화를 통해 보험에 가입하지 않았던 2,000만 명에게 공적 자금을 지원하는 보험으로 확대했다.(WHO 2010).  

또한 많은 저소득 및 중산층 국가들 역시 보편적 보장을 위해 자금 조달 시스템을 개발하는 데 상당한 진전을 이루고 있다 (WHO 2010). 

5. 의료대란의 시기에 한국의료의 무상화전략은 가능한가?

OECD 보건통계에 의하면 OECD 회원국의 의료비 비중은 코로나19인 2021년때에는 9.7%, 2022년에는 9.3%였다. 한국의 의료비 비중은 2021년 9.3%, 2022년 9.7%였다 (더메디컬, 2023.6.1.). 한국의 GDP 대비 경상의료비는 1970년 2.6%에서 1980년 3.4%, 1990년 3.6%, 2000년 3.9%, 2010년 6.0%, 2023년 9.9%이다 (보건복지부, 국민보건계정. 2023). 이렇게 한국의 의료비 비중은 무상의료를 운영하는 여러 국가들의 의료비 비중과 비슷하여 의료 무상화가 가능하다고 볼 수 있다.

또한 한국에서 무상의료 서비스 정책을 실시하기 위해서 국민건강보험공단에 의한 사회보험제도도 필요하지만, 조세제도를 강화하여 세금에 의료비를 포함시키는 정책도 필요하다. 예를 들면, 독일의 경우 인구 고령화로 인해 임금 및 급여 소득자가 전체 인구에서 차지하는 비율이 감소하자 전통적인 임금 기반 보험료로부터 사회 건강 보험 시스템에 자금을 지원하는 것이 더 어려워졌다는 사실을 인식하고, 정부는 일반 세입에서 추가 자금을 투입했다(WHO 2010)

더불어 의료기관들을 공공화하여 공공기관들에서 필수의료를 중심으로 운영할 수 있다. 우선 각 시도에 거점 공공의료기관들을 중심으로 필수의료에 대해서 무상의료 서비스를 실시해 나간다면 전국적으로 무상 의료 서비스 제도가 안착될 것이고, 불필요한 의료 수요를 줄일 수 있을 것이다.    

의료제공자인 의사들에게는 국가와 공공기관에 의해서 임금이 제공되어야하고 노동시간과 노동강도 등이 과도할 경우나 필요시 인센티브가 제공되는 제도로 운영될 수 있을 것이다. 의료기관이 공공화된다면 그 공공화된 의료기관에서 일하는 의사들도 결국 공공화되는 것이다. 병원내에서 거의 상주하는 수련받는 전공의나 인턴의 의사들에게는 노동시간과 노동강도에 대한 정당한 보상이 이루어질 수 있다

의료는 의·식·주와 마찬가지로 인간의 기본권이다. 인간의 생산력이 발전함에 따라 인구집단 전체가 인간의 기본권을 누려야 한다. 그것이 바로 자유로운 인간들의 연합에 의해 개인의 발전이 사회 전체의 발전을 이루는 사회에 한층 근접하게 되는 길이다. 

<참고문헌>
1. Mathauer I., Mathivet B., Kutzin J.; Free health care policies: opportunities and risks for moving towards UHC. Geneva: World Health Organization; 2017. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/free-health-care-policies
2. WHO. Health Systems Financing-The path to universal coverage. 2010. HWO. 
3. WHO. United Kingdom-Health system summary. WHO. 2022.