노인 돌봄노동의 이주화

1. 외국인 노동자 도입으로 한국의 노인장기요양 문제가 해결될 것인가? 

정부(법무부-보건복지부)가 2024년 6월 28일 “요양보호 분야 전문 외국인 근로자 활용 확대” 방안 (“국내 대학 졸업 외국인 유학생의 요양보호 분야 취업을 허용하고, 국내 체류 동포의 요양보호 분야 취업을 장려하는 계획”)을 발표하였다. 

정부에 의하면 2025년 초고령사회 진입을 앞두고 요양 서비스 수요가 급증하고 있으나, 국내 요양보호사의 고령화(요양보호사 평균연령 61.7세(’23.12.)) 등으로 인해 돌봄 인력 공급이 부족(2027년 부족 인원 약 7.9만 명 예상)하여 요양보호사 자격을 취득한 젊고 전문적인 외국인 근로자 활용을 확대할 필요성이 제기된다는 것이다. 이에 따라, 국내 대학 졸업 외국인 유학생을 대상으로 요양보호 분야 취업을 허용하는 특정 활동(E-7) ‘요양보호사’ 직종을 신설하고, 연 400명의 범위에서 2년간 특정 활동(E-7) 자격 취득을 허용하는 시범운영을 하겠다는 것이다. 

한편, 보건복지부는 외국인력 활용과 함께 요양보호사 장기근속장려금 개선, 요양보호사 승급제(선임 요양보호사 수당 월 15만 원 지급, 노인요양시설과 주야간 보호시설로 사업장 확대) 확대, 노인요양시설 요양보호사 배치기준 개선(수급자당 요양보호사 배치기준을 현행 2.3:1에서 2025년 2.1:1)을 통한 업무 부담 완화 등 내국인 처우개선도 추진하겠다고 하였다.

한국의 노인장기요양제도 2008년~2009년 그 태생에서부터 사회보험 재원이지만 민영화된 분배체계라는 한계를 안고 출발하였기 때문에, 수급자 노인들의 건강 유지라는 본연의 목적에 이르지 못하는 퇴행적인 행보를 해 왔는데, 정부는 이 노인장기요양제도 위에 외국인 요양보호사 도입이라는 또 하나의 퇴행을 추가하고 있다.      

한국의 노인장기요양제도의 가장 큰 한계는 사회보험제도라는 좋은 제도로 재원을 마련했음에도 불구하고, 수많은 민영화된 영세 소규모 사업주들에게 장기요양 서비스를 제공하게 함으로써 마치 고양이에게 생선을 주듯이 민영화된 영세 소규모 사업주들에게 이윤추구의 길만 열어주었을 뿐, 사용되는 국가 재원에 비교해 볼 때 제대로 수급자 노인들의 건강 유지가 이루어지지 못하고 있다는 데 있다.

정부는 이러한 한계를 극복하려는 노력조차 하지 않은 채 미봉책으로 외국인 요양보호사들을 도입하겠다는 것이다.
현재 내국인으로 요양보호사 자격증 취득자 252만4,000명 중 요양시설과 방문요양센터(재가) 등에서 실제 일하는 요양보호사는 23.8%(60만1,492명)에 불과하다 (2023.10). 내국인 요양보호사들이 노동조건과 노동환경이 좋다면 왜 이 일을 안하겠는가? 그리고 젊은 외국인 요양보호사들이 대거 도입된다면 내국인 고령의 요양보호사들은 그나마 노동 시장에서 퇴출당하지 않겠는가? 결국 노동자끼리의 경쟁 심화가 될 것이다. 

이러한 요양보호사를 둘러싼 노동력의 문제는 차치하고서라도 정부의 미온적인 정책과 한국의 노인장기요양제도의 문제점을 심각하게 고려해보지 않을 수 없다.
이 글은 한국의 노인장기요양제도의 문제점을 파악하기 위해, 각국의 장기요양제도와 비교해서 한국의 노인장기요양제도에 필요한 핵심 요소들이 충족되어있는지를 살펴보고 대안을 찾고자 한다.         

” width=”1696″ height=”954″>한국의 노인장기요양시설 모습. 출처: <중앙일보> 

2. 한국의 노인장기요양제도에 필요한 핵심 요소들은 충족되어 있는가?

이 글에서는 한국의 노인장기요양제도에 필요한 핵심 요소들이 충족되어 있는지에 대한 답을 찾고, 향후 발전 방향을 모색하기 위해서 전 지구적으로 장기요양(long term care, LTC) 제도가 나아가는 방향에 비추어서 한국의 노인장기요양제도의 발전 방향을 모색해 보고자 한다.

WHO에서 제안하는 “노인장기요양제도에 필요한 핵심 요소 8가지 항목 (1. 장기요양 수요, 2. 장기요양 보장 방식, 3. 장기요양 재원 마련, 4. 장기요양 서비스의 내용, 5. 장기요양 재원 마련과 전달의 연계 6. 빈곤층을 위한 재정적 보장, 7. 장기요양의 질과 가치의 증진, 8. 장기요양재정의 지속가능성 보장)”을 국가간 비교를 해보면서 한국에서 발전해야 할 요소들을 살펴보면 다음과 같다 (WHO 2024).

첫째, 장기요양 수요를 볼 때, 장기요양에는 “급성질환 및 일반적인 질환 관리를 위해 의료시스템 내에서 자주 제공되는 의료서비스”가 포함될 수 있으나, 주로 “독립적으로 수행할 수 없는 사람들을 위한 지원”, 즉 일상 활동에 대한 지원을 포함한다. 장기요양에 공공지출이 높은 네덜란드 등 유럽에서는 주로 “일상 활동에 대한 미충족 수요”를 지원하지만, 한국의 경우를 보면 주로 “말기 치료를 위한 병원 환경”을 주로 지원하고 있다. 즉 한국의 노인장기요 양시설은 병원의 입원실(6인실~8인실 등)과 거의 유사하게 노인들이 침대나 온돌에 누워있는 형국이다. 이래서 한국의 노인장기요양제도가 “고려장” “들어가면 죽어서 나오는 곳”이라는 악평을 받는 것이다. 한국에서도 노인들이 온종일 침대에 누워있는 것이 아니라, 일상적인 활동을 할 수 있도록, 노인장기요양제도를 바꿔나가야 할 것이다. 

둘째, 장기요양 보장 방식을 볼 때, 공공자원을 활용하여 모든 인구에 공평한 접근을 보장하는 보편적 방식만으로는 부족하고, 가장 도움이 필요한 저소득 및 취약 계층을 위한 선택적 접근이 확대되어야 한다. 현재 한국은 장기요양에 주로 보편적 접근을 하고 있는데, 저소득 및 취약 계층에 대한 선택적 접근을 확대하여 이들 사이에서 미충족된 요구도를 해결해야 한다. 

셋째, 장기요양 재원 마련 방법을 볼 때, 전 지구적으로 볼 때, 국가의 장기요양 지출은 2021년에 국내총생산의 1.8%에서 2040년까지 2.3%로 증가할 것으로 예상하며 국내총생산 대비 장기요양 공공지출(2021년)이 높은 국가들은 네덜란드, 핀란드, 노르웨이, 스웨덴 (3% 이상), 덴마크, 벨기에, 프랑스(2~3%), 일본, 영국, 스위스, 독일 등이다. 한국의 경우 0.8% 정도에 불과하여 공공지출이 매우 낮은 국가에 속하고 있다.
장기요양 재원의 원천에는 주로 세금과 사회보험이 있는데, 일반 세금은 광범위한 자금 기반을 만들 수 있고, 실업자와 비공식 노동을 하는 집단들에게도 보장을 할 수 있는 장점이 있다. 앞으로 노인인구의 고령화로 노인장기 요양에 대한 재원 지출이 증가하고 있어서 사회보험제도로 재원을 마련하는 것은 한계가 있을 것이고, 일반 세금으로 재원을 마련하는 것을 고려해보아야 한다. 국가는 지방정부와 연계해서 장기요양에 대한 토지 제공, 시설 건설에 대한 지원 등을 해야 하고, 도시 및 농촌의 지역 사회에 기반한 프로그램을 통한 일상생활, 식사, 교통 활동, 교육활동, 재활 운동, 사회활동 등의 서비스를 제공해야 한다.
그러나, 한국과 같이 노인장기요양제도와 같은 별도의 보험 프로그램 속에서 노인 장기요양 문제를 해결하려고 하면 서비스의 내용이 매우 한정적이고 건강 및 사회서비스를 제공하는 데 큰 어려움이 발생할 수 있다. 또한 한국의 경우 가장 큰 문제점은 사회보험을 통해서 공공 재원을 확보하여 노인장기요양제도 (2008년 시작)’을 구축했으나, 노인 장기요양 서비스의 제공에서 민간 사업주들을 끌어들였기 때문에 실질적으로 민영화된 노인장기요양제도라는 점이다. 이 부분은 하루빨리 공공화된 장기요양제도로 바뀌어야 한다. 

넷째, 장기요양 서비스의 내용을 보면, 장기요양 서비스의 가장 중요한 내용은 수급자(노인)의 요구도 평가를 통해서 요구의 범위와 서비스의 내용이 정해져야 한다.
각 국의 장기요양 서비스에는 의료 또는 요양 서비스 (예방 서비스, 만성 질환 관리, 재활, 기능이 더 이상 완전히 유지될 수 없는 경우의 돌봄, 질병 완화 및 임종 돌봄), 개인 돌봄 서비스 (기능 저하, 노쇠, 장애, 질병으로 인한 식사 및 목욕과 같은 일상생활 활동의 제한에 대응하여 제공), 보조 및 사회적 서비스 (사람들이 집에서 독립적으로 생활할 수 있도록 세탁 및 요리와 같은 일상생활의 도구 활동에 대한 지원) 등이 포함되어 있다. 
한국에서는 노인장기요양의 내용이 주로 노인장기요양시설을 통한 “중증 환자 요양 서비스”에 치중되고 있다. 더 문제는 노인장기요양시설에는 규모가 큰 시설이나 공공시설 이외의 시설에는 간호사, 사회복지사, 요양보호사 등 외에 전문적인 의사가 배치되고 있지 않아 시설에 있는 노인들의 건강이 매우 위태로운 상황에 있거나 방치되어 있는 것이다. 특히 일선에서 이윤추구를 하는 소규모 영세 민간 사업주들이 서비스 제공자가 되어버렸기 때문에 제대로 된 서비스가 이루어지고 있지 못하고 있다.
장기요양서비스가 제대로 이루어지기 위해서는 국가나 사회에서 적극적으로 수급자 노인들에 대해서 신체기능, 인지상태 및 사회적 기능을 구체적으로 평가하여 필요한 서비스를 사회적 제공해야 하는데, 한국에서는 이렇게 되지 못하고 있다. 
한국에서는 노인장기요양 서비스의 항목도 천편일률적으로 정해져 있고, 마치 행위별 수가제처럼 하나의 행위에 대해서 얼마의 비용이 메겨져서 비용이 계산되는 제도여서 수급자 노인들에게 서비스의 항목 이외에 다른 것을 제공할 수도 없고 제공할 여유도 없다. 
전 지구적으로 장기요양서비스에 노인들의 일상적인 재활 운동, 햇볕 보고 산책하기, 집단 토의 등 집단적인 사회생활 등과 같은 내용이 거의 없고 한국에도 없는데, 이러한 부분이 노인들의 건강에는 필수적인 것이어서 장기요양 서비스의 항목에 들어가야 할 것이다. 
결론적으로 한국에서 노인들의 요구도에 근거한 노인 장기요양 서비스의 내용이 마련되어야 한다.

다섯째, 장기요양 재원 마련과 전달의 연계 차원에서 본다면, 최근 전 세계 각 국가는 공공 재원을 마련해서 이 공공 재원을 요양시설에서 지역 사회 및 재가시설로 옮기고 있다. 여러 국가가 이전에 노인장기요양시설의 주축이었던 요양시설을 단계적으로 폐지하고 지역 사회 및 가정 돌봄으로 변화하고 있다. 
덴마크, 핀란드, 노르웨이, 스웨덴 등 많은 국가에서 주로 공공자원에 의해 자금이 조달되고, 공공시설을 통해 국가가 직접 장기요양 서비스를 제공하고 있다. 예를 들어 스웨덴의 경우 국가와 지방자치단체가 연계해서 재가 돌봄 서비스, 의료전문가로 구성된 이동식 돌봄 팀, 지역 사회 기반 공공서비스 제공 등이 이루어지고 있다. 
한편 WHO는 대부분이 여성인 돌봄자가 전통적인 비공식 돌봄 역할을 수행하는 것은 여성 노동력을 제대로 사용하지 못하는 것이고, 성 불평등을 유발하는 것으로 보고 있다 (WHO 2024). 
한국의 경우 대부분의 장기요양 서비스가 “말기 치료를 위한 병원 환경”에서 이루어지고 있어서 ‘말기치료환자들’과 ‘독립적인 활동 가능한 노인들’ 사이에 존재하는 집단인 ‘독립적으로 보행이 어렵지만 돌봄으로 일상생활이 가능한 노인들’을 위한 서비스의 내용이 없다. 이들에게 지역 사회에서 서비스가 제공되어야 한다.
한국도 국가 (국민건강보험공단)가 공공 재원 마련을 하고 있기 때문에 국가가 직접 장기요양 서비스를 제공해야 한다. 국가가 지역 사회와 연계해서 노인들의 요구도 조사, 필요한 토지마련, 시설이나 설비 건설, 노인장기요양을 위한 사회적 네트워크 구축, 지역 사회 서비스 시스템 구축 등이 이루어져야 한다.     

여섯째, 빈곤층을 위한 재정적 보장을 보면, WHO는 높은 장기요양 비용으로부터 빈곤층 노인들을 보호하기 위해서 개인별 본인부담금을 제한하고 장기요양에 대한 필요한 혜택의 상한선 또는 제한을 제거해야 한다고 제안하고 있다 (WHO 2024).
한국의 경우 의료보호제도에 의해서 의료급여를 받는 집단의 경우 본인부담금 등의 부담이 적으나, 문제는 의료급여를 받는 집단이 빈곤층의 최하위층에만 해당되고 있어 혜택을 받는 집단의 범위가 넓지 않다는 데 있다. 의료 혜택을 받는 집단의 범위를 더 넓혀서 의료급여의 혜택을 넓혀야 하며, 장기노인요양제도의 급여도 넓혀야 한다.  

일곱째, 장기요양의 질과 가치 증진의 차원에서 볼 때, WHO는 “장기요양 서비스를 전달, 모니터링, 및 자금을 조달하는 데 있어 근본적인 전제 조건으로 광범위한 전달 환경에 적용되는 품질 원칙과 표준을 제시하는 강력한 시스템을 구축하는 것”이 필요하다고 제안하고 있다 (WHO 2024). 
대다수 OECD국가들도 장기요양 서비스 기관의 허가 및 인증에 대한 최소 기준을 설정하고 있다. 장기요양 서비스를 위한 공동위원회 국제 인증 표준에는 인력 및 거버넌스에 대한 조직 표준뿐 아니라 주민 안전, 접근성 및 돌봄의 품질에 중점을 둔 표준이 포함되어 있다. 이러한 표준을 설정하고 시행하는 것이 노인을 안전하게 보호하기 위해 매우 중요하다 (WHO 2024). 
한국의 경우에는 2008년 노인장기요양제도 시행 시에 노인장기요양시설과 재가 서비스의 담당자를 수많은 소규모 영세 민간 사업주들이 신고만 하면 영업을 할 수 있게 함으로써 이 병폐가 지속되어 오고 있다. 민간 사업주들은 공식적인 방법을 통해서도 이윤추구를 하지만, 불법(직원 허위등록, 세금 탈세, 근무시간 허위 보고 등)을 통해서도 불법 이윤을 추구하고 있다(매일경제, 2024.8.15.). 그러므로 한국에서 장기요양 기관(노인장기요양시설, 재가시설 등)의 형식적인 질 관리가 아닌 실질적인 질 관리가 매우 중요하며, 장기적으로는 이 장기요양 서비스의 내용이 민간 사업주가 아닌 국가에 의해 공공으로 노인 수급자들에게 전달되어야 한다. 

여덟째, 장기요양재정의 지속가능성 보장이 측면에서 볼 때, 장기요양재정의 지속가능한 보장과 형평성 있는 분배를 위해 세금에 기반한 예산을 마련하는 것이 중요하다. 고소득층의 세금 납부 증대를 통한 재원 마련이 필요하다. 

한국의 노인요양시설의 모습. 출처: <중앙일보> 

3. 결론: 한국 노인장기요양제도의 발전방향

이 글에서 제안하는 한국 노인장기요양제도의 발전방향은 다음과 같다. 
첫째, 장기요양 수요 측면에서, 노인들의 일상적인 활동을 지원하는 장기요양제도를 구축하는 것이 필요하다. 
둘째, 장기요양 보장 방식에서 보편적 접근뿐 아니라, 저소득 및 취약 계층에 대한 선택적 접근을 확대하여 이들의 미충족된 요구도를 해결해야 한다. 
셋째, 장기요양 재원 마련의 측면에서 사회보험을 통해서 공공 재원을 확보하고 있는 만큼 장기요양 서비스의 분배도 공적으로 이루어지는 공공화된 장기요양제도로 나가야 한다. 
넷째, 장기요양 서비스의 내용을 형식적인 항목들로만 한정 짓는 것이 아니라, 노인들의 요구도에 근거한 노인 장기요양 서비스의 내용이 마련되어야 한다. 특히 전 지구적으로 거의 없는 내용, 즉 노인들의 건강에 필수적인 일상 재활 운동, 햇볕 보고 산책하기, 집단 토의 등 집단적인 사회생활 등과 같은 내용이 더 개발되어야 한다.     
다섯째, 장기요양 재원 마련과 전달의 연계 차원에서, 장기요양 서비스 재원 마련의 측면에서 국가 (국민건강보험공단)가 공공 재원 마련을 하고 있기 때문에, 장기요양 서비스 전달의 측면에서도 국가가 직접 장기요양 서비스를 제공해야 한다.      
여섯째, 빈곤층을 위한 재정적 보장 측면에서는 한국 국민건강보험공단의 의료급여의 혜택을 받는 층을 넓혀야 하며, 장기 노인 요양제도의 의료급여 혜택을 받는 층도 넓혀야 한다.
일곱째, 장기요양의 질과 가치의 증진 측면에서 볼 때, 한국에서 장기요양 기관(노인장기요양시설, 재가시설 등)의 형식적인 질 관리가 아닌 실질적인 질 관리가 매우 중요하며, 장기적으로는 이 장기요양 서비스의 내용이 민간 사업주가 아닌 국가에 의해 공공으로 노인 수급자들에게 전달되어야 한다. 
여덟째, 장기요양재정의 지속가능한 보장과 형평성 있는 분배를 위해 세금에 기반한 재원 조달 방법을 마련하는 것이 필요하다.

<참고문헌>

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2. World Health Organization. (‎2024)‎. Long-term care financing: lessons for low- and middle-income settings: brief 2: decisions about population coverage of long-term care. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/376245. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

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4. World Health Organization. (‎2024)‎. Long-term care financing: lessons for low- and middle-income settings: brief 4: determining the long-term care services covered in the benefits package. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/376277. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

5. World Health Organization. (‎2024)‎. Long-term care financing: lessons for low- and middle-income settings: brief 5: aligning financing and delivery in long-term care. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/376615. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

6. World Health Organization. (‎2024)‎. Long-term care financing: lessons for low- and middle-income settings: brief 6: ensuring financial protection in long-term care. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/376619. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

7. World Health Organization. (‎2024)‎. Long-term care financing: lessons for low- and middle-income settings: brief 7: promoting quality and value in long-term care. World Health Organization. https://iris.who.int/handle/10665/376911. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

8. World Health Organization. (‎2024)‎. Long-term care financing: lessons for low- and middle-income settings: brief 8: ensuring financial sustainability in long-term care. World Health Organization.  https://iris.who.int/handle/10665/376937. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGOㅈ제도, 공공화